病历本的书写应当遵循以下基本规范和示例：
姓名：患者的全名。
性别：患者的性别。
年龄：患者的年龄，婴幼儿应写“月”或“天”。
民族：患者的民族。
药物过敏史：患者是否对某些药物过敏。
主诉是患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，一般以不超过20字为宜。
现病史是病史中的主体部分，围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。内容包括起病时间、缓急、可能的病因和诱因、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程、伴随症状的特点及变化等。
询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等。
记录患者的身体检查结果，包括生命体征、一般状况、皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。
记录患者进行的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。
提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生在记录完成后签名及日期。
示例病历记录
```
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
现病史：[详细描述患者当前的疾病情况，包括症状、发病时间、病情演变等]
既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案]
医生签名：[医生签名及日期]
```
注意事项
病历书写应使用蓝黑墨水笔，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴。
病人叙述的疾病名称，须加双引号。
文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言。
这些规范和示例可以帮助医生和医疗记录人员更好地书写病历，确保病历的准确性和完整性。
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